申请人

基本

情况

姓名

性别

年龄

工作

单位

民族

户口所在地

身份证号

联系电话

家庭详细

住址

申请人

银行

资料

账户名称

开户行

账号

申请

救助

理由

家庭

成员

收入

情况

姓名

性别

与申请人

关系

从事工作性质

月收入

备注

合计月收入

家庭人均月收入

救助项目（在□内打√）

交通事故□ 重大疾病□

主要

困难

情况

本人承诺，保证以上信息属实，如有虚假，本人承担相应责任。 本人签名：

所在

企业

意见

联系人

联系电话

企业主管签字：

（公章） 年 月 日

惠州市港惠爱心基金会审批意见

同意申请人的申请，给予救助定额人民币伍仟元整。

年 月 日

秘书长签字

副主席签字

主席签字

备注：审批需两人以上签字